آزمون جامع

آزمون جامع یکی از چهار آزمون موجود در غربالگری سندرم داون بوده ، که سه آزمون دیگر شامل دابل تست (Double Test) یا تست ترکیبی(Combined Test ) ، تریپل تست (Triple Test) وکواد راپل تست (Quadruple Test) میباشند . همگی این آزمونها برای غربالگری ، ازمارکرهای سرمی خون مادر استفاده مینمایند ، که این مارکرهای سرمی عبارتست از :  

۱- پروتئین پلاسمایی A مرتبط با حاملگی یا PAPP-A  ، که بوسیله جفت در حال تکامل تولید شده وغلظت آن در سرم مادر بسرعت پس از هفتمین روز حاملگی افزایش مییابد . اندازه گیری این پروتئین در سه ماهه اول بارداری ، مارکر مفیدی در غربالگری سندرم داون میباشد .    

۲- آلفا فتو پروتئین یا αFP ، که یک گلیکوپروتئین انکوفتال بوده ودر خلال تکامل جنینی توسط کبد ، کیسه زرده و به مقدار کمی مجاری معدی – روده ای تولید میگردد . مقداری از αFPسنتزشده ، از طریق جفت وارد گردش خون مادر شده و میزان آن تا اواخر سه ماهه دوم بارداری افزایش یافته و پس ازآن رو به کاهش می گذارد.  لذا پس از تولد ، سریعا غلظت آن در سرم کاهش یافته ، بطوریکه پس از دومین سال تولد ، مقدار ناچیزی از در سرم قابل اندازه گیری میباشد .  

۳- بخش آزاد زنجیره بتا هورمون گنادوتروپین چفتی یا free βHCG . 

۴- استریول غیرکونژوگه یا uE3 که توسط غدد آدرنال جنین ساخته شده ودر جفت ، متابولیزه میشود. استریول با عبور از جفت ، وارد جریان خون مادر شده و از طریق کلیه ها یا کبد ، در صفرا دفع میشود . 

 Inhibin Aکه یک هورمون پروتئینی هترودیمربوده وبوسیله سلولهای گرانوزایی تخمدان وسلولهای سرتولی بیضه ها ترشح شده که بطور انتخابی ترشح هورمون FSH را مهار مینماید .

مرحله اول انجام آزمون جامع در سه ماهه اول بارداری وبهترین زمان انجام آن هفته یازدهم بارداری بوده ، که البته مابین هفته های 13-10 نیز قابل انجام است . در این مرحله ضمن اندازه گیری سطح سرمی مارکر PAPP-A ، یک اسکن سونوگرافی نیز بمنظورتعیین سن بارداری ونیز اندازه گیری ضخامت چین پشت گردن یا1NT انجام می پذیرد. 

مرحله دوم آزمون جامع در سه ماهه دوم ومناسبترین زمان انجام آن هفته های 16-15 بوده ، ولی تا پایان هفته 22 نیز قابل انجام است . در این مرحله سطح سرمی مارکرهای αFP ، free βHCG ، uE3 و Inhibin A اندازه گیری میشوند .

نتیجه آزمون جامع تنها زمانی قابل ارائه خواهد بود که مادر در هر دو مرحله آزمون شرکت نموده و نمونه گیری شده باشد .. اگر نمونه خون دوم تاپایان هفته شانزدهم دریافت نشود بایستی پیام یادآوری کننده به آدرس منزل ، پزشک یا به کلینیک ارسال شود. اگر نمونه خون دوم تا پایان هفته بیستم دریافت نشود ریسک سندرم داون با استفاده از اطلاعات آزمایشات مرحله اول به تنهایی گزارش خواهد شد، که ارزش آن  نسبت به آزمون جامع کمتر خواهد بود . زیرا استفاده ازنتایج دو مرحله آزمایش مطمئن تر و موثرتر از استفاده از نتایج مرحله اول.در تشخیص بارداری مبتلا از سالم خواهد بود ونتیجه آن نیز کاهش شانس از دست دادن حاملگی مبتلا به سندرم داون خواهد بود .

شرح بیماری سندروم داون

تشخیص قبل از تولد بیماریهای ژنتیکی ، مادرزادی و ارثی ، مطمئن ترین روش پیشگیری و کنترل این بیماریها در جامعه بوده ، که از طریق بکارگیری روشهای تشخیصی مختلف به منظور بررسی وضعیت جنین در دوران بارداری امکانپذیر شده است ؛ تا بدین طریق بتوان از تولد نوزاد مبتلا به این بیماریها جلوگیری نمود . در بین این بیماریها ، سندرم داون با شیوع 1 در500 زایمان منتهی به تولد نوزاد زنده ، بعنوان شایعترین اختلال کرومووموزومی شناخته شده واز اینرو با توجه به شیوع فراوان آن ، روشهای مختلفی نیز جهت تشخیص قبل از تولد آن ابداع شده اند ؛ که بطورکلی در دو گروه روشهای تهاجمی (Invasive) نظیر انجام آمینوسنتز، نمونه گیری از پرزهای جنینی یا 1CVS و روشهای غیرتهاجمی (Non Invasive) از قبیل انجام سونوگرافی سه یا چهاربعدی و اندازه گیری غلظت مارکرهای سرمی خون مادر قرار میگیرند .

روشهای غیرتهاجمی تشخیص سندرم داون نقش غربالگری را داشته وروشهای تهاجمی باتوجه به احتمال ایجاد خطر سقط جنین و نیز هزینه بالای اقتصادی آن،  نقش تائیدی را خواهند داشت . بنابراین پروتکل تشخیص بایستی برمبنای انجام آزمایشات غیرتهاجمی در  وهله اول بوده ، که در صورت مثبت بودن نتایج و قرار گرفتن در گروه با ریسک بالا ، برای تائید و قطعی شدن نتیجه مثبت از روشهای تهاجمی استفاده نمود .

تفسیر آزمون جامع

با انجام این آزمایش خانمها در دو گروه قرار می گیرند: 

گروه غربالی مثبت با ریسک بالای ابتلا  

گروه غربالی منفی با ریسک پایین ابتلا

گروه غربال مثبت  

نتیجه ای غربال مثبت است که ریسک ابتلا به سندرم داون براساس سن مادر ، سطوح سرمی PAPP-A ، free β-HCG، αFP ، uE3 و Inhibin-A  و نیز اندازه گیری NT ، 1 به 150 یا بیشتر باشد. لذا کسی که در این گروه قرار بگیرد ، بایستی به منظور انجام تستهای تائیدی که انجام روشهای تهاجمی تشخیص قبل از تولد سندرم داون نظیر آمینوسنتزویا نمونه برداری از پرزهای جنینی یا CVS مباشد ، راهنمایی شود.

گروه غربال منفی

اگر ریسک ابتلا به سندرم داون براساس آزمون جامع کمتراز1به150 باشد ،،نتیجه غربالگری منفی خواهد بود و لذا نیاز به تست تشخیصی دیگری نمی باشد.اگرچه نتیجه غربالی منفی بدین معناست که ریسک ابتلا جنین به سندرم داون بالا نمی باشد؛اما به معنی رد احتمال ابتلا به هریک از اختلالات فوق نخواهد بود.

کارایی آزمون جامع

کارآیی یک تست غربالگری معمولاً بر مبنای درصد تعیین یا  DR که حساسیت نیز نامیده می شود 

درصدمثبت کاذب یا  FPR   و ارزش پیش بینی شده یک نتیجه مثبت یا  OAPR که نسبت مثبت حقیقی به مثبت کاذب می باشد؛ تعریف میگردد.  درصد تعییین (DR) متناسب است با بارداری های مبتلا با نتایج غربالی مثبت و درصدجواب مثبت کاذب متناسب با بارداریهای غیر مبتلا اما بانتایج غربالی مثبت می باشد.  

در سندرم داون با 90% DR= ، مثبت کاذب 3/1% FPR و  1:5 OAPR بدین معنی است که در بین خانمهای با نتایج مثبت غربالی ، یک مورد از 5 بارداری مبتلا خواهد بود.  

تاثیر سن مادری بر کارایی غربالگری

احتمال اینکه نتیجه غربالگری و ریسک ابتلا به سندرم داون یک خانم مسن مثبت باشد، نسبت به یک خانم جوانتر بیشتر است. به همین علت آزمون احتمال تعیین بارداری مبتلا به سندرم داون را در خانم مسن نسبت به خانم جوان را خواهد داشت .که این مساله در جدول ذیل نشان داده شده است. لذا هر چه قدر سن مادر دقیقتر باشد، تخمین ریسک ابتلا بارداری همراه با مارکرهای سرمی دقیقتر خواهد بود.

نحوه محاسبه ریسک ابتلا به سندروم داون

برای این منظور سن مادر و مقادیر مارکرها در محاسبه منظور می گردد.

سن مادر

همانطوریکه در جدول بالا نشان داده شد ، هر چه سن مادر بالاتر باشد، ریسک ابتلا به سندرم داون بیشتر خواهد شد. ریسک اختصاصی سن مادر ، ریسک پیش زمینه بوده که برای محاسبه نتیجه غربالی خانمی که مارکرهای غربالگری او اندازه گیری شده ، بکار میرود.

نکته مهمی که بایستی  در رابطه با سن مادر وانجام آزمونهای غربالگری در نظر داشت ، اینست که با وجودیکه سن مادر در هنگام بارداری ارتباط مستقیمی با احتمال ابتلای جنین به سندرم داون دارد ؛ اما بیش از 80% نوزادان مبتلا به سندرم داون از مادران زیر 35 سال بدنیا میایند ؛که بعلت فراوانی بارداریها در این سنین میباشد . این نکته از آن جهت دارای اهمیت است که برای تشخیص قبل از تولد سندرم داون ، صرفا نمیتوان بر خانمهای بالای 35 سال تمرکز نمود ؛ بلکه بایستی روشهای غربالگری را برای کلیه خانمهای باردار انجام دا د .

مارکرها

غلظت مارکرها با افزایش سن بارداری تغییر یافته ، بطوریکه در سه ماهه اول PAPP-A و NT افزایش یافته و در سه ماهه دوم سطح سرمیAFP و uE3 افزایش سطح  free β-HCGکاهش وسطح Inhibin A قبل ا زهفته 17 کاهش وبعد از آن افزایش مییابد.  

همچنین نتایج اندازه گیری سطح سرمی این مارکرها ، ممکنست بین آزمایشگاههای مختلف ، متفوت باشد . لذا بمنظور کاهش اثراین تغییرات در محاسبه ، بایستی غلظت سرمی هر مارکر بصورت مضربی از میانه یا MoM برای بارداری های با سن مشابه بیان شود که از رابطه ذیل محاسبه میشود :

میانه سن بارداری/ میزان بدست آمده برای بیمار = MoM

همانطوریکه در شکل ذیل نشان داده شده بعنوان مثال اگر  MoM یک مارکر فرضی در هفته دهم           25 iu/ml ، در هفته دوازدهم  50 iu/ml و در هفته چهاردهم 100 iu/ml باشد و سطح مارکر خانمی در هفته دهم 50 iu/ml باشد ، میانه او دوبرابر و یا MoM او دو خواهد بود.

عوامل مداخله گر در آزمایش

این عوامل شامل وزن مادری ، نژاد، بارداری از طریق IVF ، دیابت قندی وابسته به انسولین یا IDDM ،مصرف سیگارو بارداری دوقلویی بوده و تداخل آن بشرح ذیل میباشد : 

·     سطوح مارکرهای سرمی در خانمهای سنگین وزن بدلبل اینکه مارکرها در مقدار پلاسمای بیشتری رقیق میشوند ،کاهش وبالعکس در خانمهای لاغر افزایش می یابد. 

·     سطوح AFP حدود 20% ، free β-HCG در حدود 10% و PAPP-A در حدود 60 درصد در زنان سیاه پوست بالاتر از زنان سفید پوست می باشد. در زنانیکه از طریق IVF باردار شده اند ، سطح free β-HCG  در حدود 10% بالاتر و سطح uE3 در حدود 10% پائینتراز زنانیکه از روش IVF استفاده نکرده اند، میباشد. سطوح AFP و uE3 در زنانیکه مبتلا به  دیابت وابسته به انسولین هستند ، به ترتیب در حدود 8% و 6% پائینتر میباشد .در زنان سیگاری سطوح PAAP-A و free β-HCG تمایل به کاهش درحدود 20% و سطح Inhibin-A  تمایل به افزایش درحدود60% دارد. سطوح مارکرهای سرمی در بارداریهای دوقلویی افزایش می یابد .